Централна сънна апнея с дишане Чейн-Стоукс – сънното дихание на сърдечната недостатъчност

Настоящият труд отразява нивото на медицинското познание по темата централна сънна апнея при хронична сърдечна недостатъчност към средата на 2024 година. Тази книга е плод на клиничния ни опит и научните интереси за последните 12 години и усилен труд в опит да ги синтезираме и да допълним найактуалните данни по проблема в продължение на почти 2 години. Eгоистичното ни желание е тя да бъде полезна за читателя за доста подълго време в бъдещето. Интересът и вярата в науката пък ни карат да се надяваме, че новостите в тази сфера на познанието ще я направят антикварен експонат поскоро. Кое от двете ще се окаже вярно, ще покаже единствено бъдещето. Във всеки един случай ще се радваме, ако тя е допринесла за обогатяване на познанията по темата сред медицинското съсловие
в България и на грижата за пациентите.

Постарали сме се да бъдем максимално изчерпателни, като не просто сме описали резултатите от проучванията по темата, а сме ги подложили на сравнителен и критичен анализ. Опитали сме се да обясним наличните противоречия или категоричните резултати, като сме разгледали вероятните механизми, стоящи зад тях. Допълнили сме определени аспекти на проблема със собствени данни, коментирани в светлината на други проучвания. За да илюстрираме някои съществени моменти от този проблем, сме описали и шест клинични случая от нашата практика. Всеки един от тях се отнася за определен/и въпрос/и, засегнат/и в монографията, но би могъл да се разглежда и самостоятелно.

Това е първата книга по проблема ЦСА при ХСН в България, което е повод за гордост, но и огромна отговорност както към съдържанието, така и към нейното оформление. Този факт наложи част от термините да преведем директно, други – посвободно, като оставим и използваните английски термини в скоби, тъй като на български език няма утвърдени и
официално приети такива. Някои концепции сме илюстрирали с авторски фигури, схеми и алгоритми. Горди с културната роля на народа ни в европейската история, ние държим да пишем на българска кирилица, поради което избрахме и настоящия шрифт, на който Читателят да се наслади до края на този труд.

За нас е радост и вълнение, чест и привилегия да споделим нашето настоящо знание в този аспект на сомнологията. Приятно четене!
 

Съдържание:
Предисловие___________________________________________________________ 5
Списък на по-често използваните съкращения _____________________________ 15
I. СЪЩНОСТ И ЗНАЧИМОСТ НА ПРОБЛЕМА ЦЕНТРАЛНА
СЪННА АПНЕЯ (ЧЕЙН–СТОУКСОВО ДИШАНЕ)
ПРИ ХРОНИЧНА СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ 17
Исторически данни ________________________________________________ 17
Определение_______________________________________________________ 18
Класификация______________________________________________________ 18
Хронична сърдечна недостатъчност_________________________________ 23
Епидемиология на нарушенията на дишането по време на сън
при хронична сърдечна недостатъчност______________________________ 24
Собствени данни за честотата на ЧСД при амбулаторни пациенти
със стабилна ХСН__________________________________________________ 27
Значимост на проблема ЦСА при ХСН (морталитет, морбидитет).
Рискови фактори за ЦСА____________________________________________ 30
II. ПАТОФИЗИОЛОГИЧНИ ЕФЕКТИ НА ЦСА ВЪРХУ ХСН 31
Мускулна маса и мускулна сила_______________________________________ 33
Мозъчно-съдова болест_____________________________________________ 33
Влияние върху сърдечната честота и ритмогенния риск________________ 33
Собствени данни за влиянието на ЦСА/ЧСД върху параметрите на съня__ 39
ЧСД като защитно-приспособителен механизъм_______________________ 42
III. ПАТОГЕНЕЗА НА ЧСД ПРИ ПАЦИЕНТИТЕ С ХСН 44
Контрол на дишането______________________________________________ 44
Възникване на периодично дишане____________________________________ 46
Причини за възникване на Чейн-Стоуксово дишане при пациенти с ХСН
съобразно теорията за loop gain______________________________________ 47
Увеличен controller gain___________________________________________ 47
Увеличен plant gain_______________________________________________ 49
Увеличен mixing gain (циркулаторно забавяне)_______________________ 49
IV. ПРЕДИКТИВНИ ФАКТОРИ ЗА ЦСА ПРИ ПАЦИЕНТИ С ХСН 50
Нужда от предиктивни фактори_____________________________________ 50
Същност на предиктивните фактори________________________________ 50
Патофизиологична класификация на предикторите за наличието
на ЦСА при пациенти с ХСН_________________________________________ 51
1. „Етиологични“ показатели______________________________________ 52
1.1. Антропометрични показатели_________________________________ 52
Възраст и анамнестични данни_________________________________ 52
Пол_________________________________________________________ 53
Индекс на телесна маса, обиколка на шията и други
антропометрични показатели__________________________________ 54
1.2. Клиниколабораторни показатели______________________________ 56
Мозъчен натрий-уретичен пептид (BNP)________________________ 56
С-реактивен протеин (CRP)____________________________________ 56
1.3. Показатели, отразяващи тежестта на ХСН____________________ 57
Ехокардиография (ЕхоКГ) и Клас по NYHA_______________________ 57
2. Предиктори, свързани с елементи от патогенезата на ЦСА при ХСН 59
2.1. Показатели, отразяващи повишен controller gain_________________ 59
2.2. Показатели, отразяващи повишен plant gain_____________________ 60
2.3. Показатели, отразяващи повишен mixing gain___________________ 61
2.4. Показатели, отразяващи повишен loop gain като цяло____________ 61
Наличие на периодично дишане в будност (при покой и КПТН)____________ 61
Наличие на периодично дишане в изправено положение на тялото_________ 64
Хипоксична провокация (собствени резултати)________________________ 66
Собствени резултати______________________________________________ 66
Обосновка за дизайна на протокола за хипоксична провокация____________ 74
Приложимост на хипоксичния протокол в клиничната практика_________ 75
Ограничения на изследването________________________________________ 76
Изводи____________________________________________________________ 76
3. „Симптоматични“ (свързани с последиците от ЦСА+ХСН) показатели 76
Наличие на предсърдно мъждене___________________________________ 76
Вариабилност на сърдечната честота _____________________________ 77
Прекомерна дневна сънливост ____________________________________ 78
Качество на живот______________________________________________ 80
Физически капацитет (кардио-пулмонален тест с натоварване) ______ 80
4. Протеомика и геномика _________________________________________ 82
Протеомика____________________________________________________ 82
Геномика_______________________________________________________ 85
Собствени резултати върху някои от посочените предиктивни фактори_ 86
V. ДИАГНОЗА И ДИАГНОСТИЧНИ ИНДЕКСИ ЗА ЧСД 94
Критичен анализ на настоящите диагностични критерии_______________ 95
Нови показатели за оценка на тежестта на ЦСА с ЧСД_________________ 96
Показатели, свързани с кислородното насищане_______________________ 96
Показатели, свързани с параметри от цикъла на ЧСД___________________ 97
Методология на диагностицирането на ЧСД___________________________ 99
VI. ФЕНОТИПИЗАЦИЯ НА ЧСД 104
Фенотипизация на феноменологична основа___________________________ 104
Фенотипизация въз основа на клинични или параклинични параметри_____ 109
Фенотипизация въз основа на отговора към терапията________________ 109
VII. ЦЕНТРАЛНА СЪННА АПНЕЯ/ЧЕЙН-СТОУКСОВОТО ДИШАНЕ ПРИ
ПАЦИЕНТИ С ХСН И ДРУГИ НАРУШЕНИЯ НА СЪНЯ 110
Централна сънна апнея/Чейн-Стоуксовото дишане и безсъние___________ 110
Синдром на неспокойните крака, периодични движения на крайниците
по време на сън при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност
и връзката им с централната сънна апнея____________________________ 113
VIII. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ, РОЛЯ И ЕФЕКТИ НА ПРОМЕНЕНАТА
ЧРЕВНА МИКРОБИОТА ПРИ РАЗВИТИЕТО НА ХСН, ЦСА/ЧСД 118
Чревната микробиота – нашият виртуален орган и защитник__________ 118
Взаимоотношенията черва-сърце или „чревната хипотеза“
за прогресиране на сърдечната недостатъчност ______________________ 120
Метаболити, продукти на населяващите ГИТ микроорганизми
като активни медиатори в патогенезата на СН_______________________ 121
Недохранване и ХСН_______________________________________________ 125
Взаимоотношения между недохранване, сърдечна кахексия
и чревен микробиом________________________________________________ 125
Повлияване на ЧМБ за предотвратяване и лечение на СН –
реалистичен подход или недостижима химера?________________________ 126
Диетични и пребиотични интервенции_______________________________ 127
Пробиотични интервенции_________________________________________ 129
Инхибиране на чревни микробни ензими______________________________ 129
Трансплантация на фекална микробиота_____________________________ 130
Нарушения в чревния микробиом и ЦСА/ЧСД при пациенти с ХСН_______ 130
Интермитентна хипоксия и чревна дисбиоза_________________________ 130
Фрагментация на съня и чревна дисбиоза_____________________________ 132
Ентеротипове и връзката им с НДВС_______________________________ 133
IX. ЦЕНТРАЛНА СЪННА АПНЕЯ В ДЕТСКА ВЪЗРАСТ 135
Критерии за диагностика__________________________________________ 135
Чейн-Стоуксово дишане при деца____________________________________ 136
X. ЛЕЧЕНИЕ НА ЧСД 142
1. Оптимизиране и избор на терапията на ХСН____________________ 142
2. Терапия на ЦСА, различна от неинвазивна вентилация___________ 146
2.1. Кислородотерапия по време на сън____________________________ 146
2.2. Добавяне на СО2 по време на сън______________________________ 150
2.3. Теофилин__________________________________________________ 150
2.4. Ацетазоламид______________________________________________ 150
2.5. Буспирон___________________________________________________ 151
2.6. Стимулация на диафрагмалния нерв___________________________ 151
2.7. Аблация на каротидните телца_______________________________ 153
2.8. Сърдечна трансплантация и подпомагащи устройства__________ 154
2.9. Транскатетърно възстановяване на митралната клапа_________ 154
2.10. Интраатриални шънтови устройства________________________ 155
2.11.Рехабилитация с физическо натоварване______________________ 155
3. Модалности на положително налягане в дихателните пътища 156
3.1. Терапия с постоянно положително налягане (СРАР) 156
Собствени резултати относно ефектите от терапията със СРАР
върху НДВС, сатурационния профил и структурата на съня_______ 158
Собствени резултати относно ефектите от терапията
със СРАР върху вариабилност на сърдечната честота____________ 164
3.2. Терапия с положително налягане на две нива (BPAP)_____________ 171
3.3. Адаптивна сервовентилация (ASV)____________________________ 172
Проучване SERVE-HF______________________________________________ 173
Ефекти от спиране на терапията с ASV_____________________________ 174
Критичен анализ на данните от проучването SERVE-HF______________ 175
Подпроучвания върху данните от SERVE-HF_________________________ 178
Други рандомизирани проучвания – CAT-HF, SAVIOR-C, FACE, ADVENT-HF 180
CAT-HF________________________________________________________ 180
SAVIOR-C_____________________________________________________ 183
FACE_________________________________________________________ 183
ADVENT-HF___________________________________________________ 185
Данни от други по-малки проучвания върху ефекта на ASV_____________ 186
Комплайънс към терапията с ASV и проследяване на пациентите_______ 189
3.4. Сравнение между основните модалности на терапията на ЧСД
(O2
, CPAP, BPAP, ASV)____________________________________________ 191
3.5. Предложение за алгоритъм за лечение на ЦСА/ЧСД при ХСН______ 195
3.6. Проследяване на терапията с неинвазивна вентилация__________ 196
XI. БЪДЕЩИ ПЕРСПЕКТИВИ НА ПРОБЛЕМА 200
XII. КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ ОТ НАШАТА ПРАКТИКА 201
Клиничен случай 1_________________________________________________ 201
Клиничен случай 2 _________________________________________________ 206
Клиничен случай 3 _________________________________________________ 212
Клиничен случай 4 _________________________________________________ 215
Клиничен случай 5 _________________________________________________ 223
Клиничен случай 6 _________________________________________________ 227
XIII. ВМЕСТО ЗАКЛЮЧЕНИЕ 231
XIV. БИБЛИОГРАФСКА СПРАВКА 232